La sédation

Introduction

La sédation est l'ensemble des moyens médicamenteux, ou non, destinés à assurer le confort physique et psychique du patient et à faciliter les techniques de soins. L'indication d'une sédation doit comporter une analyse des besoins et la fixation d'objectifs précis en termes de qualité (analgésie, anxiolyse ou sédation proprement dite), d'intensité (sédation légère ou profonde avec éventuellement myorelaxation) et de durée. Une bonne connaissance des médicaments et de leurs effets secondaires, notamment hémodynamiques, et des risques d'accumulation est indispensable à la prescription adéquate des agents de la sédation. Le traitement doit pouvoir être évalué et prendre en compte les effets sur la morbidité et la mortalité et les incidences économiques. Les critères de qualité de pratique de la sédation devraient comporter des recommandations écrites sur la stratégie et un protocole écrit permettant l'analyse et l'évaluation de l'ensemble des facteurs. Cependant, peu d'études comportant des preuves scientifiques de haut niveau ont été réalisées chez des patients de réanimation.

Les articles sélectionnés ont été classés en 5 niveaux de preuve scientifique:

- Niveau 1: Grands essais comparatifs randomisés de forte puissance statistique avec résultats indiscutables; méta-analyses; analyse de décision

- Niveau 2: Petits essais comparatifs randomisés et résultats incertains

- Niveau 3: Essais comparatifs non randomisés avec groupe de sujets contrôles contemporains; suivi de cohortes

- Niveau 4: Essais comparatifs non randomisés avec groupe de sujets contrôles historiques; études cas-témoins

- Niveau 5: Pas de groupe de sujets contrôles, séries de patients

Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon les modalités suivantes :

* une recommandation de grade A est basée sur des preuves scientifiques établies par des études de fort niveau de preuve (niveau 1)

* une recommandation de grade B est basée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau intermédiaire de preuve (niveau 2)

* une recommandation de grade C est basée sur des études de faible niveau de preuve (niveau 3-4-5)

En l'absence de précision, les recommandations proposées correspondent à un accord professionnel fort. Cette classification a pour but d'expliciter les bases des recommandations.

Quels sont les objectifs de la sédation ?

Selon les situations cliniques, on peut distinguer 4 objectifs

1. Améliorer le confort et la sécurité du patient et de son entourage

La douleur, l'anxiété et l'agitation peuvent avoir des effets psychologiques et des conséquences physiologiques délétères. La douleur altère la fonction respiratoire et circulatoire, augmente le risque de complications pulmonaires, et induit une réaction endocrino-métabolique liée à la réponse au stress. L'anxiété, l'agitation peuvent être à l'origine de refus de soins et d'agressivité mettant en danger le malade et l'entourage. Ceci expose au risque de discontinuité de soins. La survenue ou la présence de ces symptômes impose toujours une démarche diagnostique afin d'en rechercher les causes.

Malgré les difficultés d'évaluer la douleur chez l'enfant et le nouveau-né, les indications de la sédation ne diffèrent pas de celles de l'adulte. Chez le nouveau-né, l'expérience antérieure d'actes douloureux modifie la réponse comportementale ultérieure à la douleur.

L'analgésie et la sédation diminuent la réponse au stress et améliorent le rapport apport/demande en oxygène, mais ceci ne peut être recommandé comme un objectif en soi. La relation entre l'amélioration des marqueurs de la réponse au stress induite par la sédation et une incidence sur la morbidité n'est pas entièrement élucidée. Plusieurs travaux chez l'adulte et chez l'enfant ont montré qu'une analgésie-sédation efficace per- et postopératoire diminuait la morbidité (grade C) ou la mortalité postopératoire (grade B). Pour les autres patients de réanimation, on ne connaît pas les effets de la sédation ou de l'analgésie sur la morbidité ou la mortalité.

2. Permettre la réalisation d'actes thérapeutiques ou d'investigations dans des conditions optimales de confort et de sécurité pour le patient

De nombreuses procédures réalisées en réanimation sont vécues chez un patient vigil comme douloureuses et/ou anxiogènes. La sédation doit être ponctuelle dans le temps et son intensité adaptée en fonction du geste réalisé. Il est donc nécessaire d'évaluer précisément les besoins, de prendre en compte le délai d'action des agents utilisés et leurs effets secondaires et de contrôler l'efficacité des traitements.

3. Améliorer certaines perturbations ou conséquences physiopathologiques liées à des pathologies spécifiques

Cet objectif concerne essentiellement des atteintes sévères respiratoires, neurologiques et circulatoires et nécessite souvent une sédation profonde.

La ventilation mécanique est l'indication la plus fréquente de la sédation en réanimation. Les buts recherchés sont la facilitation de la ventilation artificielle et l'amélioration de l'hématose. En cas de désadaptation du patient du respirateur, il faut rechercher une complication liée au patient ou aux modalités ventilatoires avant d'instaurer une sédation. Un patient confortable, sans contrainte ventilatoire importante, ne nécessite pas obligatoirement une sédation.

Dans le syndrome de détresse respiratoire aigu et l'état de mal asthmatique, la sédation a pour objectifs d'améliorer les échanges gazeux, d'éviter le baro-volotraumatisme, de diminuer les répercussions cardio-vasculaires liées au mode ventilatoire (grade C).

L'insuffisance

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