Synthèse sur les médicaments

Pistes d’évolutions :  Tous les médicaments devraient être dans leurs emballages dans le blister afin de connaitre le nom, le dosage en rapport avec la prescription.

Pistes d’améliorations : Les médicaments ne devraient pas être écrasés à l’avance 

Respect des procédures d’identitovigilance, que mettre en place pour deux résidentes dont le nom de famille est homonyme ?

Repas salle de vie : pas à la même table

Pilulier : pas par ordre alphabétique ou séparer les deux homonymes, faire figurer le prénom après le nom de famille et le numéro de chambre, mettre les photos sur les piluliers

Etudiante doit être mieux encadré, surtout au bout de 2 semaines, mieux informé de l’attention particulière à l’homonymie

Eviter l’interruption de taches lorsque c’est possible.

Lorsqu’un soin est commencé, le faire jusqu’au bout (préparation jusqu’à la distribution)

Identifications des ressources internes :  Cadre du service pour l’organisation (piluliers)

Pharmacien référent pour la préparation des piluliers

Responsable qualité pour la gestion de la fiche d’évènements indésirables et les retours d’expériences

Procédures et protocoles du service

Groupe de travail

Audit, STAF

Identification des ressources externes :  Recommandations de bonnes pratiques par l’HAS et l’ARS, formation continue (sur la pharmacovigilance, sur l’identitovigilance)

Identification des limites :  effectif limité, charge de travail importante, 2 infirmières pour 100 résidents, manque de temps pour écraser les médicaments dans la salle de repas, + trop bruyant.

Polyvalence de l’infirmière qui doit interrompre ses taches et qui ne finit pas la préparation des médicaments

Limites de l’expérience professionnelle de l’étudiante infirmière qui est novice.

Mettre les compétences infirmières mobilisées,

Pour conclure, un presque accident a lieu dans cette situation.  En effet, différents facteurs de risques ont conduit à des erreurs d’identitovigilance ainsi que de pharmacovigilance.  Celles-ci auraient néanmoins pu être évités en utilisant différents moyens de précautions.  

Tout d’abord, une piste d’évolution peut être apporté à la préparation des médicaments par la pharmacie. Ceux-ci pourraient être conservé dans leurs emballages afin que le nom du médicament y figure ainsi que la posologie qui pourrait être comparé à l’ordonnance.   Ainsi, chaque médicament pourrait être vérifié deux fois et le professionnel qui prépare serait dans l’obligation d’y accorder une vigilance supplémentaire.

Ensuite,

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