La iatrogénie chez le sujet âgé

Chez le patient âgé polypathologique, l’ordonnance est sans conteste plus prolixe que dans la population générale.  En effet, les comorbidités ont pour corollaire une incrémentation thérapeutique parfois sans limite. Assurément générateurs, au sein du service de médecine gériatrique, de nouvelles prescriptions, il n’est pas question ici de blâmer qui que ce soit, mais plutôt de sensibiliser à cette tâche complexe qu’est la prescription médicamenteuse chez le sujet âgé.

Le nombre d’hospitalisations liées à une pathologie iatrogène est de 20% chez les plus de 80 ans et le nombre de médicaments est directement mis en parallèle avec la survenue des effets indésirables. Cela est dû, d’une part, aux conséquences directes du vieillissement sur l’action des médicaments (altération de la fonction rénale, hypoprotidémie et hémoconcentration, perte ostéo-musculaire au profit d’un gain adipeux, modification de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique), mais également aux facteurs sociaux-environnementaux et conséquences du vieillissement sur l’administration des médicaments (réduction des capacités physiques, troubles cognitifs, troubles de la déglutition, baisse de l’acuité visuelle). C’est pourquoi l’évaluation globale du patient reste nécessaire avant toute prescription.

        Outre ces critères généraux correspondants aux facteurs de risque liés à l’âge ; l’analyse des prescriptions révèle trois particularités de prescription sous-optimales, et donc améliorables, chez le sujet âgé : « underuse », « misuse », « overuse ».

L’underuse consiste en l’absence d’instauration d’un traitement efficace chez un patient porteur d’une pathologie pour laquelle une classe médicamenteuse a démontré son efficacité. Ainsi, nombre de patients gériatriques ne bénéficient pas du traitement adapté. Nous sommes tous responsables et équivoques à ce sujet. Trop ‘vieux’ pour un traitement par AVK ou un NACO dans un contexte de fibrillation auriculaire ? Trop ‘caduc’ pour bénéficier d’un traitement par bétabloquant et Aspirine au décours d’une insuffisance coronarienne ? Trop ‘fatigué’ pour souffrir d’une authentique dépression méritant un traitement médicamenteux ?

Le misuse repose sur l’emploi de thérapeutiques dont les risques dépassent les bénéfices attendus et plus généralement en une mauvaise utilisation d’une classe médicamenteuse ou de sa posologie. Faute de place et d’inconvenance, nous ne listerons pas ici les traitements ayant un service médical rendu insuffisant, mais le site thériaque.org s’emploie à répertorier ceux-ci.

Enfin, l’overuse, témoigne de l’utilisation à l’excès de traitements chez des sujets jugés fragiles ; en témoigne la fréquente association d’AAP et d’AVK ou de bi-anti agrégation plaquettaire, en dehors de recommandations. Aussi, s’appuyant sur notre formation rigoureuse, nous nous évertuons à obtenir une glycémie correcte chez des patients malades, dépendants, pour lesquels une HBA1C aux alentours de 8.5% est tout à fait acceptable !

On recense plusieurs référentiels destinés à rendre service au praticien : liste de beers, Stopp/Start, liste de Laroche…

Ainsi, si le temps ne nous était pas compté, nous pourrions, pour prévenir la iatrogénie, poser le bénéfice/risque pour chaque thérapeutique, rechercher des alternatives non médicamenteuses, évaluer la posologie optimale, estimer brièvement le profil gériatrique du patient.

Toutefois, et sans préjuger du temps que chacun peut consacrer à la prévention iatrogénique, il ne semble pas irréalisable d’éviter certaines classes médicamenteuses, aisément substituables et pourvoyeuses de nombreux effets indésirables : notamment les AINS, les traitements médicamenteux majorant le risque de chute, les hypoglycémiants, la double prescription de psychotropes , les molécules à action anti-cholinergiques, responsables de constipation, confusion, hallucinations, hyperthermie, sécheresse buccale et oculaire.

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