Receuil De Donnée

a/ Situation de la personne soignée:

Nom, Prénom, Age, entré(e) le...,

b/ Situation de soins

1- Maladie et/ou symptômatologie :

-raison de l'hospitalisation et/ou du placement (diagnostic médical-modalités d'hospitalisation)

-histoire de la maladie

-antécédents, allergies...

-état à l'entrée

-évolution depuis l'entrée (faits marquants)

-situation actuelle (symptômes).

2-Prescriptions médicales actuelles

-chirurgicales

-explorations, examens

-pharmacologiques, traitement personnel (classes médicamenteuses, indications, posologie

-autres thérapeutiques (rééducation, régime, activités, consignes particulières, matelas anti-escarres, bandes à varices, contentions...).

c/Situation de vie

3- environnement

-ressources et/ou difficultés

*matérielles, locaux, cadre de vie (domicile et structure)

*humaines (entourage familial, amical, visites...)

*sociales : prise en charge (sécu, mutuelle...)

revenus (salaires, allocations, pensions...)

*mesures de protection (tutelle...).

- devenir

-personnes à prévenir: lien de parenté.

4-etapes de vie (histoire de la personne)

evènements marquants, expériences (notés par ordre chronologique).

5-génosociogramme

sorte d'arbre généalogique permettant de situer la personne soignée au sein de sa famille mais aussi de cibler les membres de sa famille résidents soit dans la même ville, soit dans une autre région.

ENSUITE, on doit remplir un tableau reprenant les 14 besoins fondamentaux de Virginia Henderson. Ce tableau est composé:

Des besoins, des besoins perturbés mais aussi des actions mis en œuvres 7

l

...