Note De Recherche

Nom : Lieu d’habitation : Date d’entrée :

Prénom : Type d’habitation : Provenance :  Domicile  Via Urgences

Age : Autre service……………

Nationalité : N° de chambre :…………

Médecin traitant :…………………………………… n° de téléphone Médecin…………………

Régime de Sécurité sociale :………………………………… Personne de confiance :……………………………

Mutuelle :…………………………………… Numéro de téléphone :…………………………….

Situation familiale : Marié  Veuf  Divorcé  Célibataire  Vie maritale  Pacsé

Enfant : 0 1 2 3 4 ……

Sexe :

Age :

Pers. sous protection juridique :  Oui ……… tutelle  Curatelle  Sauvegarde

 Non

Situation professionnelle :  Salarié Profession:…………………………………..

 Sans emploi  Retraité invalidité

Religion :………………… Régime alimentaire :…………………

Fumeur : Oui Non

Taille :…….. Poids :…… IMC :……….. Evolution du poids :

Allergies : …………

Corpulence :  Cachéxique  Maigre  Mince  Moyenne  Forte  Athlétique

Traitement en cours :……………………………….

Antécédents : chirurgicaux :

Médicaux :

Familiaux :

Groupe sanguin :

Moyens de contraception :

Appareillages : Non Oui : ………………………Auditif  Dentaire  Oculaire  Orthopédique

 Canne  Fauteuil R

 Déambulateur

Piercings : Tatouages :

Mobilisation :  Seul  Avec aide  Verticalisateur  Lève malade …..

Loisirs :………………………………………………………………………………

Sports :……………………………………………………………………………

Etat de conscience : Etat cutané :…………………………………

Evaluation psychologique : Calme  Serein  Anxieux  Stressé  Perturbé  Suivi psychologique

 Coopérant  Communicatif 

Etat physique :………………………………

Remarque

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