Diagnostic d'une démarche De Soins

1°) Données significatives du jour

o La personne soignée : identité, données physiques, psychologiques et sociales

• Nom …Prénom … (initiales), âge, chambre : Mr D.M, 75 ans, ch 109

• Domicile : Asnières (92)

• Nationalité : Guinéenne

• Date, motif d’hospitalisation et / ou diagnostic médical : entré le 09/09/2010 en provenance de Bichat pour rééducation suite à 1 AVC ischémique dt ? / récidive AVC ds le territoire de l’aca (le 25/08/2010, du à des sténoses intracrâniennes multiples d’origine athéromateuse, abs d’arguments pour une cause cardio-embolique)

• Jour post-opératoire ou jours d’hospitalisation : j28 hospi ; j42 post-AVC

• Eléments significatifs de la présentation

o Physique (handicap, perfusion, pansement, …) : 1m78 pour 86 kg ; IMC= 86/(1,78)2 = 27 > léger surpoids ; porte une protection (incontinent urinaire et fécal) ; mal voyant (cataracte bilat => floue OG, nulle OD ?) => marche à petits pas ; est censé utiliser un rollateur pour se déplacer ; porte un chapeau ?

o Psychologique (souriant, triste, incohérent, …) : patient calme, agréable, volontaire, compliant, participe aux soins ; démence vasculaire ; sd frontal ; pas de déficit moteur ; légère DTS ; tbs mnésiques, attent°, éxecutifs; présente parfois des épisodes d’agressivité ; besoin d’être guidé lors des transferts, de la toilette ; enlève souvent sa protection le matin

• Présentation Sociale

o Situation de famille : marié, vit seul avec sa sœur (femme en Guinée)

o Enfant(s) ou personne(s) à charge : 2 fils et 3 filles (également en Guinée)

o Activité professionnelle, retraité, autre : retraité (confection)

• Prise en charge financière de l’hospitalisation

o Sécurité sociale : possède la SS

o Mutuelle : pas de mutuelle, demande de CMUC faite (en cours ?), PEC du ticket modérateur (100¨pour ALD) faite ?

• Prise en charge sociale dans un EHPAD

o Forfait hébergement

o Forfait soins

o Forfait dépendance (GIR)

• Devenir de la personne

o A court terme : poursuite kiné / ergo / orthophoniste ? (heure ?)

o A long terme : RAD, en fonction de la récupération prévoir une aide à domicile

o Les données médicales

• ATCD chirurgicaux : cataracte bilatérale

• ATCD médicaux :

o HTA => Coaprovel®

o Dyslipidémie => Simvastatine®

o HBP => Xatral®

o ? AVC ischémiques

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