Certificat médical Prénuptial

Certificat médical prénuptial

Je soussigné, docteur : __________________________________

Nom et Prénom : _______________________________________

Docteur en médecine, spécialité : _________________________

N° d’inscription au Conseil de l’Ordre des médecins : _________

Exerçant à : ___________________________________________

Adresse : N°____ Rue / Ave. : ____________________________

Ville/localité/gouvernorat : _______________________________

Certifie avoir examiné en vue du mariage M : ________________

Né(e) le : ______________________________________________

Demeurant à : __________________________________________

C.I.N. n° : _______ délivrée à : __________ le : ______________

Etabli le présent certificat après avoir procédé à un interrogatoire minutieux et un examen clinique complet et pris connaissance des résultats des examens complémentaires suivants : (Mettre une croix (x) dans la case correspondante)

_ Groupe sanguin

_ Hépatite Virale B - Hépatite Virale C

_ Radiographie du thorax par rayon x

Autres

Déclare en outre avoir :

informé l’intéressé(e) des résultats des examens cliniques et complémentaires et des actions de nature à prévenir ou à réduire le risque pour lui (elle), son conjoint et sa descendance.

attiré l’attention du futur épouse des risques d’une éventuelle Rubéole contractée au cours de la grossesse et l’avoir informé de l’existence d’un vaccin.

insisté sur les facteurs de risques propices pour quelques maladies (diabète, hypertension artérielle. etc).

conseillé l’intéressé(e) de se faire vacciner contre l’hépatite B.

avoir prodigué un conseil génétique y compris celui à la parenté entre les deux époux supposés et des conseils sur les méthodes de planification des naissances et insisté sur la nécessité de la surveillance de grossesse.

En foi de quoi, délivré le présent certificat à l’intéressé(e) en mains propres pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à _________ le ________

Signature et cachet

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