Analyse De Pratique: la distribution des médicaments aux résidents de l’Ehpad

Analyse de situation et d’activité

Lieu

En EHPAD

Situations ou activités vues ou réalisées

Lors d’un poste du matin, j’effectue la distribution des médicaments aux résidents de l’Ehpad, sous la délégation de l’IDE, qui était en poste sur 2 Ehpad et m’a donc laissé effectuer la distribution.

Cette distribution se passe pendant le petit déjeuner des résidents, servis en chambre par une ASH (agent service hospitalière, hôtellerie) et deux aides soignants qui donnent les aides alimentaires aux résidents les plus déments.

Je commence donc la distribution en vérifiant les médicaments du pilulier, (préparé pour la semaine par l’IDE du service) à l’aide de la feuille de prescription médicale datée et signée par le médecin, en suivant l’ordre de distribution des petits déjeuner effectué par l’ASH, afin que les résidents aient leurs médicaments en même temps que leur plateau.

Lorsque j’arrive devant la chambre de Mr X, je sors les médicaments prévus, puis les vérifie un par un avec le nom et le dosage. La correspondance était correcte. Cependant Mr X a besoin d’une aide alimentaire, et à ce moment une aide soignante passe devant moi avec le plateau de Mr X et me demande ses médicaments. Je lui dispose alors sur le plateau.

Ensuite je passe au résident suivant et lorsque je vais donner les médicaments à Mme Z, dans la chambre suivante, je vois alors l’aide soignante à qui je venais de donner le traitement de Mr X, donner le plateau du petit déjeuner à Mme Z.

Je lui dis que je lui ai donné les médicaments de Mr X et me certifie qu’elle a entendu ceux de Mme Z. Il y a donc eu une incompréhension de sa part et/ou de la mienne.

Soit, je lui demande si elle a déjà administré les médicaments et me réponds que oui.

Je pars donc prévenir l’infirmière du service qui se trouvait dans l’Ehpad juste en face, en lui expliquant la situation.

L’IDE part directement voir l’aide soignante concernée, lui demandant si elle avait donné les médicaments de Mr X à Mme Z. Puis l’aide soignante lui répond que non.

J’observe cependant une des gélules du traitement de Mr X ouverte et vidée sur le plateau de Mme Z.

Pour finir, l’infirmière fit une remise au point avec l’aide soignante, et je partis avec elle pour faire une mise au point sur la situation.

Observations, étonnements

De part cette situation, j’ai été très paniqué sur le moment, et je pense avoir bien réagi en allant prévenir directement l’infirmière. Dès lors j’ai bien compris que je devrais distribuer et administrer moi-même les médicaments que je prépare au patient, et que je vérifie également la bonne prise.

Ce qui reste le plus complexe est de savoir s’il y a eu une faute d’administration de traitement. En effet l’aide soignante à exprimer deux versions différentes des faits. Cela reste important à savoir, car le traitement de Mr X pourrait engager de nombreuses surveillances et contrôles auprès de Mme Z, et beaucoup

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