Étude d'une situation clinique

UE 3.2 S3

EVALUATION Situation Mme Jeanne

Le service

Mme Jeanne bénéficie à ce jour (3 mai) d’une prise en charge multidisciplinairedans l’unité de rééducation neurovasculaire, après sa phase aigüe d’accident vasculaire cérébral suite à une PEC en unité de neurochirurgie et neurvasculaire de la région.

La mission du service est d’optimiser la récupération fonctionnelle et d’assurer une reprise de l’autonomie permettant au patient un retour à domicile optimal.

Le service dispose de 28 lits répartis en 2 secteurs de 14 patients.

Le personnel est représenté par une équipe pluridiscilinaire.

Synthèse de Mme Jeanne

Mme Jeanne est âgée de 47 ans. Elle est divorcée depuis 14 ans et vit en concubinage depuis 10 ans. Elle a 3 enfants, dont 2 de la 1ère union et 1 de la 2ème.

Elle vit dans un village près de Sélestat avec son compagnon et sa dernière fille dans une maison individuelle.

Mme Jeanne est employée comme vendeuse à mi-temps dans une moyenne surface à Sélestat.

Elle est également élue au conseil municipal de sa localité.

Mme Jeanne a été hospitalisée au HUS dans l’unité neuro-vasculaire du service de neurologie le 30 janvier 2013 suite à un AVC ischémique sylvien et cérébral antérieur droit. Ceci a eu pour conséquence une hémiplégie gauche avec hémi négligence gauche associée à une dysarthrie, une déviation de la bouche à droite et un trouble de la déglutition nécessitant la mise en place d’une sonde naso gastrique.

A ce jour, (3 mai) Mme Jeanne est dans le service de rééducation depuis le 16 février et ne présente plus de trouble de la déglutition. On observe une amélioration de sa dysarthrie.

Mme Jeanne prend ses traitements préventifs prescrits : antiagrégant plaquettaire, héparine à bas poids moléculaire, hypolipémiant. Son hypertension artérielle est prise en charge par 2 hypertenseurs.

Des traitements spécifiques ont été prescrits  en regard : à ses troubles de sommeil, de son anxiété et des douleurs exprimées.

L’HTA, la dyslipidémie et l’insuffisance veineuse sont encore traités à ce jour. Son ancien tabagisme est a relevé.

Les capacités de Mme Jeanne sont en voie de récupération. Elle participe aux moyens mis en œuvre pour sa rééducation fonctionnelle.

Sur le plan physique : Son membre supérieur gauche est toujours marqué par une spasticité importante et présente des clonies. Une décision prochaine d’injection botulique est exprimée.

Mme Jeanne arrive à se mobiliser, effectuer ses transferts seul et présente un bon équilibre assis. Elle perçoit beaucoup mieux son hémicorps gauche.

Elle se déplace seule en fauteuil roulant et bénéficie de séances de kiné une fois par jour tous les matins et de séances d’ergothérapie trois fois par semaine. Ses gestes sont souvent précipités et a besoin d’aide pour l’habillage et le déshabillage. Elle demande également à ce qu’on lui découpe les aliments lors du repas.

Sur le plan psychologie : Mme Jeanne se sent inquiète et anxieuse à cause de la perte de ses facultés et l’incertitude de son devenir. Elle se sent parfois inutile pour sa fille.

Son état moral s’améliore mais présente encore des troubles du sommeil dû à son anxiété.

Mme Jeanne a une réelle volonté de concrétiser ses projets (travail, danse et conseil municipale).

Sur le plan social : Mme Jeanne dit que sa famille est unie et solidaire. Elle a toujours de la visite de sa famille.

Le projet de soins

Suite à la situation de Mme Jeanne, nous avons élaboré un projet de soin personnalisé avec la patiente et le corps médical. Sa finalité est de l’accompagner dans la récupération optimale de ses capacités fonctionnelle et dans la réintégration dans sa vie familiale et professionnelle (d’ici 1 mois).

Présentation de grandes orientations :

En regard des problèmes médicaux : AVC séquellaire pouvant conduire à un état dépressif, l’HTA et la dyslipidémie sont soutenue par des actions

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