Recueil de données (travaux demandés sur le lieu de stage)

Travaux demandés sur le lieu de stage : Recueil de données

en lien avec l’UE 3.1 (raisonnement et démarche clinique infirmière)

Présentation générale :

Madame B, âgée de 86 ans a été prise en charge en soins à domicile le 23/08/2012 suite à une chute (c’est son fils qui a appelé).

Présentation physique :

Femme de type caucasien, Madame B mesure 1m70 et pèse 76 kg. Son IMC est de 26,3 elle est donc en surpoids. Madame B est continente.

Elle n’est plus complètement autonome d’où sa prise en charge. En effet elle a besoin d’aide pour marcher (à besoin de se tenir, s’appuyer sur quelque chose), elle se déplace en déambulateur ou avec l’aide de quelqu’un.

Présentation psychologique :

Elle est entourée (un fils, une fille, un neveu, une nièce). Elle communique beaucoup mais est très nerveuse et inquiète. Elle appréhende le future et se préoccupe de tous les problèmes qui l’entoure (problèmes de matériel, de santé, familiaux etc). Elle est volontaire et aimerait retrouver son autonomie.

Présentation sociale :

Madame B est retraitée, veuve et habite seule dans un appartement encombré. Elle a un neveu et une nièce qu’elle voit de temps en temps, un fils de qui elle est proche et une fille avec qui la relation est compliquée. Elle est affiliée à la sécurité sociale et a une mutuelle. Elle gère seule ses affaires dont sa carte vitale et ses médicaments.

Habitudes de vie :

Elle sort peu (2 fois par semaine maximum) et se déplace peu. Elle n’est pas active, elle reste assise toute la journée, lit, écoute la radio et regarde la télévision. Elle ne fume pas et ne boit pas et n’a aucune allergie connue. Une auxiliaire de vie vient tous les jeudis pendant 1h20 pour discuter avec la patiente.

Antécédents :

Médicaux : hypothyroïdie (traitée avec des compléments en iode), fracture de la clavicule droite (2003), arthrose et gonarthrose bilatérale, asthénie, HTA (non traitée).

Chirurgicaux : gonarthrose bilatérale opérée : Prothèse genou gauche (2005-2006), prothèse genou droit (2015) (elle a trois séances par semaine de kinésithérapie à domicile).

Obstétricaux : a eu deux enfants

Histoire de la maladie :

Madame B a chuté dans sa douche mais son fils était là pour l’aider lors de l’accident. Il a alors appelé le médecin traitant qui est passé à son domicile pour l’ausculter. Madame B n’a pas eu de soucis suite à cette chute mais le médecin à néanmoins poser le diagnostic suivant : asthénie, troubles de la marche et de l’équilibre. Il a donc fait une ordonnance pour que Madame B puisse être prise en charge par une association de soins à domicile.

Résumé de la prise en charge à domicile :

Le

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