Évaluation 3.1/5.1 exemple

I. Recueil de données de Mr P

Phrase d’accroche : Mr P est un homme âgé de 64 ans entré le 10/02/2003 en soins à domicile suite à un accident de parapente le rendant tétraplégique.

Présentation du patient :

- Sur le plan physique : Mr P est un homme âgé de 64 ans, il mesure 1m78 pour 80 kgs. Il est tétraplégique et se déplace en fauteuil roulant électrique. Il est dépendant pour les actes de la vie quotidienne comme le fait de se vêtir, de faire son hygiène corporelle, de se mouvoir, de manger. Il nécessite de ce fait une aide complète pour faire sa toilette. Mr P est incontinent urinaire et fécale, de ce fait il porte une protection jour et nuit. Il porte également des bas de contention. De plus, Mr P nécessite d’un matelas à air dynamique avec une échelle de Norton à 9 (risque d’escarre).

- Sur le plan social et familial : Mr P est veuf depuis presque 20 ans (se sont connus à 20 ans + 25 ans de vie commune) son épouse étant décédée d’une maladie incurable, il a une fille adoptive qui se nomme Elisa. Il vit à son domicile avec des aides (IDEL, AS, auxiliaire de vie) et sa fille adoptive. C’est un homme d'affaires et un ancien pratiquant de parapente. Sa personne de confiance et la personne à prévenir est sa secrétaire.

- Sur le plan psychologique : Mr P est une personne anxieuse depuis la perte de sa femme et son accident de parapente. Il est coopérant pendant les soins. Il présente également de fréquentes crises de douleurs psychosomatiques ce qui lui causent de l’hyperventilation et des sueurs répondant à des douleurs fantômes selon les médecins.

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Habitudes de vie : Mr P a tous les matins entre 2 à 3 heures de soins avec notamment la toilette, la kiné passive, les soins (bas de contention à mettre...). Étant dépendant pour les gestes de la vie quotidienne et ne pouvant pas se servir de ses bras, Mr P dispose d’un baby phone dans le cas d’une urgence. Il aime la musique classique, l’art moderne et la littérature.

Antécédents : nous retrouvons une appendicectomie en 1969, une tétraplégie depuis 2001 suivie de constipation et de douleurs psychosomatiques.

Traitements : Mr P dispose de MACROGOL 4000 à raison de 1 sachet de 10g par jour pour ses problèmes de constipation et de PRÉGABALINE à raison de 2 gélules par jour pour ses crises de douleurs psychosomatiques.

Histoire de la maladie : Suite à une hospitalisation du 10/08/2002 au 10/02/2003 en médecine physique et de réadaptation qui fait suite à une hospitalisation en service de réanimation neurochirurgical, Mr P nécessite un suivi médical à domicile pour garantir une réadaptation optimale et afin de surveiller l’évolution de sa tétraplégie. Il présente une tétraplégie en lien avec une lésion médullaire sévère (atteinte de la C3 et de la C4) suite à un accident de parapente en 2001, grâce à l’évaluation des kinés et des ergos présents à l’hôpital, Mr P a bénéficié d’un fauteuil électrique à commande mentonnière. Il présente également des notions de crise de douleur psychosomatique majorées par des facteurs émotionnels et psychologiques : Mr P a déjà nécessité un suivi psychologique lors de son hospitalisation en médecin physique et de réadaptation du 10/08/2002 au 10/02/2003. Un retour à domicile avec aides a pu être mis en place. Mr P est alors devenu dépendant des actes de la vie quotidienne comme le fait de se vêtir, de manger seul, de se laver, de se déplacer, d’aller aux toilettes. Cependant des tests de déglutition ont été effectués lors de son hospitalisation avec une reprise d’une alimentation mixée, Mr P a présenté quelques fausses routes sans complications majeures ce qui a permis à Mr P de reprendre une alimentation normale.

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II. La carte conceptuelle et mots clés

Psycho-relationnelle

Biomédical

Social

-Notion de crise de douleur psychosomatique

-Se déplace en fauteuil roulant

-Tétraplégie -Mal-être -Anxieux

-Tétraplégie -Constipation

-Matelas anti-escarres à air (Norton à 9)

-Kinésithérapie

-Aide à domicile

-Régime : fibres le matin

-Incontinent urinaire et fécal

-Dépendant dans les actes de la vie quotidienne

-IMC 25.2 (Surpoids entre 25 et 30)

-Veuf (épouse décédée d’un cancer)

-Aide à domicile

-Kinésithérapie

-Dépendant dans les actes de la vie quotidienne

-Entouré : fille adoptive + personne de confiance

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Mots clés :

- tétraplégie

- dépendance

- adaptation

- suivi médical à domicile

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III. Domaine de la Nanda

RESSOURCE

SOURCE DE DIFFICULTÉ

DOMAINE 1 : Promotion de la santé

Mr P est cohérent dans le temps et l’espace et à connaissance de son état

Mr P est alité et est tétraplégique ce qui fait de lui une personne fragile.

DOMAINE 2 : Nutrition

Mr P à un régime riche en fibre afin de faciliter le transit.

Mr P est alité ce qui ralenti le transit. De plus il a un IMC à 25.2 (léger surpoids).

DOMAINE 3 : Elimination/ Échange

Mr P a du MACROGOL 4000 mg 1 à 2 sachets le matin

Il a un régime riche en fibre

Mr P a des tendances à la constipation.

Il est incontinent urinaire et fécale.

DOMAINE

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