Guide de présentation synthétique

I. RAISONNEMENT CLINIQUE (UE 3.1)

1.1 Recueil de données du patient

Nom, prénom patient

Age

N° de la chambre

• Anonymat
• Age
• Chambre N°

Motif d’admission et/ou diagnostic médical à ce jour

• Evénements ayant motivé l’entrée (chute à domicile, décès conjoint aidant, maintien au domicile n’étant plus possible...)
• Histoire succincte du problème de santé : rééducation, amaigrissement, fin de vie...

Modalités d’entrée

Date d’entrée dans la structure

• Programmée, en urgence, suite à une consultation spontanée, arrive du domicile, suite hospitalisation ...

• Date d’entrée et durée du séjour : jour ?

Environnement, situation sociale et professionnelle

• Habitat : maison, appartement, plein pied, ascenseur, escalier

• Situation de famille : célibataire, marié, veuf, concubinage, divorcé

• Personne à prévenir
• Personne de confiance
• Directives anticipées

• Tutelle, curatelle, sauvegarde de justice (qui est le tuteur, curateur et depuis quand ?)

• Nombre d’enfants (si petit qui les garde ?)

• Profession (actuelle ou antérieure), chômage, femme au foyer

• Vie sociale : loisirs, entourage, activités

• Prise en charge financière du séjour (Couverture sociale : Sécurité Sociale, MSA ?? – Mutuelle ?)

Frais restants à la charge du patient

Allocations diverses

ALD ?

Caractéristiques physiques et psychologiques

• Physique :

Corpulence (poids/taille et IMC)

Port de lunettes, dentier, appareil auditif

Niveau d’autonomie, besoin d’une canne ...

Amputation et port d’une prothèse

Mammectomie

Droitier/gaucher

• Psychologique : comportement, attitude, vécu de la situation (déprimé, vie bien son hospitalisation...), capacités cognitives

Sociable ?

Antécédents

• En lien avec le motif d’entrée
• Et/ou nécessitant une surveillance infirmière particulière pendant le séjour
• Et/ou pris encore en charge à ce jour

• Lien de cause à effet (pour rejoindre les événements ayant motivé l’entrée)
• Problème de santé ancien, majeur, sans traitement mais nécessitant une attention
• Notion de durée de traitement, de stabilisation
• Pas de détail du traitement
• Régime alimentaire

Résumé du séjour depuis l’entrée dans la structure ou l’unité jusqu’à ce jour

• Faits ou événements marquants : patient qui s’est dégradé depuis son arrivée ? a perdu ses repères, déprime de plus en plus...

• Evolution de la situation : a récupéré ses facultés motrices ...

Devenir

• A moyen terme
• A  long terme

• Projection de la prise en soin d’ici la fin du séjour
• Avenir de la personne, suivi de l’état de santé

Argumentation des besoins fondamentaux perturbés

• Données actualisées
• Données pertinentes au regard de la situation, du contexte

BESOIN et les SIGNES qui prouvent que le besoin est perturbé

1.2 Analyse de la situation du patient AUJOURD’HUI

1) Analyse : je cherche les problèmes de santé du patient en analysant pathos, les définir, physiopatho, signes... (cf document « DEMARCHE CLINIQUE »)

2) Avec mon analyse j’ai identifié les problèmes réels ou potentiels DU JOUR du patient et je vais les mettre dans le tableau « Trifocal » à 3 colonnes

• Problèmes de santé
• Risques, complications liés à la pathologie  
• Diagnostic infirmiers (réactions humaines avec diagnostic infirmier formulés centrés sur les capacités de la personne avec les signes !)

Une fois ces problèmes classés je vais les prioriser = quel est le problème ou risque le plus dominant AUJOURD’HUI ?

Puis je vais le/les mettre dans la première colonne du projet de soins ...

DONC OUI CELA NECESSITE DE METTRE A JOUR TOUS LES JOURS ce « trifocal » En effet, il change puisque les problèmes peuvent disparaître d’un jour à l’autre ...

II. PROJET DE SOINS (UE = 3.2)

Projet de soins à ce jour => cf document « DEMARCHE CLINIQUE »

• Centré sur la personne

III. PLANIFICATION DES SOINS

Planification = « programmation des soins »

• Planification de toutes les actions de soins pour le groupe de personnes prises en soins en collaboration  avec toute l’équipe de soins, sur le temps de travail

Se fait pour CHAQUE PATIENT

Se fait sur les 24h

Indiquer rôle propre et sur prescription

Indiquer horaire kiné ...

ELLE DOIT ETRE MISE A JOUR TOUS LES JOURS

C’est votre outil de travail