Fiche hémodialyse

4.4 S4 THERAPEUTIQUES ET CONTRIBUTION AU DIAGNOSTIC/

HEMODIALYSE

Définition 

Méthode substitutive d’épuration extrarénale (élimination de solutés toxiques et d’excès d’eau), à partir d’un rein artificiel qui utilise le principe de la Circulation Extra Corporelle  (CEC) à partir d’un abord vasculaire de gros calibre. Le rein artificiel comprend :

• Un générateur de dialyse
• Un dialyseur

Cette méthode implique la création d’une fistule artério-veineuse (But obtenir un gros débit (par anastomose artère-veine : capacités cicatricielles de la veine associées aux capacités de débit de l’artère) ou bien la mise en place d’un cathéter au début, (gros calibre dans une VVC) le temps de formation et cicatrisation de la FAV (3 sem). Les patients viennent en général trois fois par semaine, en séances de quatre heures.

Mise en œuvre en cas d’Insuffisance Rénale Chronique Terminale pour suppléer aux fonctions (Homéostasie inefficace) défaillantes des reins (

Cadre légal

Article R4311-7 : l’infirmier est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative, quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établie , datée et signée par le médecin → 33 : branchement, surveillance et débranchement d’une dialyse rénale, péritonéale ou d’un circuit d’échange plasmatique.

Article R4311-9 : l’infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, les actes et soins suivants, à condition qu’un médecin puisse intervenir à tout moment → 3 : préparation, utilisation et surveillance des appareils de circulation extracorporelle.

Article R6123-54 à R6123-68 :

• Hémodialyse en centre (jour ou nuit)
• Hémodialyse en unité de dialyse médicalisée
• Hémodialyse en unité d’auto-dialyse simple ou assistée (possible à domicile)
• Hémodialyse à domicile par hémodialyse ou par dialyse péritonéale

L’hémodialyse est soumise au code de la santé publique, articles R.6123-54 à R.6123-68.

Décret de compétences n°2002-194 du 11 février 2002, relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier regroupant plusieurs articles qui relatent la réalisation des soins infirmiers et de l’organisation autour de ces soins.

Les indications

Les patients doivent être atteints :

• Insuffisance rénale chronique terminale
• Altération progressive et irréversible des fonctions excrétrices et endocrines rénales quelque soit l’étiologie initiale. (fonction endocrine suppléée par inj. EPO et vit D, +/- hormones régulant la TA)
• La filtration glomérulaire est inférieure à 10ml/minute (norme : 100 à 120ml/min)

L’hémodialyse est adoptée en cas de contre-indication à la dialyse péritonéale, et en fonction de l’état cardiovasculaire du patient.

Matériel nécessaire

• Le générateur d’hémodialyse : c’est une machine électronique et mécanique permettant de faire migrer le sang à partir de l’apport veineux du patient par une tubulure rouge (ligne artérielle) au travers du dialyseur jusqu'à son retour vers le deuxième abord veineux du patient par une tubulure bleue (ligne veineuse).

Il fabrique aussi le dialysat (en modifiant la composition électrolytique du sang par échange entre compartiment du dialysat et compartiment sanguin au travers de membranes poreuses) et le fait circuler à contre courant dans le dialyseur.

• Les lignes artérielles et veineuses : elles prennent place dans la fistule artério-veineuse.

La ligne artérielle va du patient au dialyseur, celle-ci va revenir sur la ligne veineuse avec le sang épuré.

• Les cartouches : ce sont des cartouches de bicarbonate destinées à la formation du dialysat branchées sur le générateur d’hémodialyse.
• Dialyseur ou membrane de dialyse 
• Un flex : flacon souple à perfusion de 2 litres de sérum physiologique pour le rinçage des lignes après amorçage.
• Un flex : flacon souple à perfusion de 500ml de NaCl pour la restitution ou la perfusion per dialytique (avec perfuseur)
• Des clamps
• Matériel de ponction et d’hygiène d’usage

Préparation du patient

Accueil

• Pesée du patient
• Lavage du bras si FAV
• Installation dans son lit avec port de vêtements amples
• Contrôle de la pression artérielle au bras opposé à la FAV, les pulsations (π) et la température (θ°)
• L’infirmière détermine la perte de poids à obtenir après la dialyse selon la formule : poids à perdre = poids d’arrivée – poids sec + volume de restitution + apports per dialytique.
• Interrogatoire du patient sur son vécu depuis la dernière dialyse :

• Apparition de crampes, fatigue, hypotension, qui pourraient évoquer un poids sec trop bas.
• Perte de poids ou prise de poids importante

Bilan pré-dialyse

• Bilan biologique (urée, créatinine sanguine et urinaire, ionogramme, hématologie, hémostase, électrophorèse des protéines, bilan martial (Fe), bilan lipidique et hépatique, groupe phénotype Rhésus ABO)
• Bilan urinaire (échographie rénale, ASP)
• Bilan cardio-vasculaire (ECG, échographie cardiaque, écho doppler pulsée des gros vaisseaux du cœur, radio pulmonaire)
• Bilan ophtalmologique (fond d’œil, angiographie rétinienne pour les diabétiques)
• Bilan parathyroïdien et osseux (radio crane, mains, bassin, rachis lombaire, parathormone)

Bilan infectieux (sérologies virales, HBV, HCV, HIV avec consentement du patient

Réalisation du soin

Contrôle et ponction de la FAV 

• L’IDE  vérifie l’hygiène du bras
• Vérifie le battement et la vidange de la FAV au levé du bras
• Contrôle l’aspect de la FAV (absence hématome, pas de signes d’infection)

Contrôle et préparation du cathéter 

• Le patient est en position de décubitus dorsal déclive afin de prévenir les risques d’embolie gazeuse cérébrale
• Le branchement sur cathéter s’effectue de façon stérile

Réalisation technique du branchement 

• Contrôle de la prescription médicale
• Connexion de la ligne artérielle  à l’aiguille artérielle
• Démarrage de la pompe à sang à 100 ml/ min
• Quand le circuit devient rosé un signal sonore ou visuel se déclenche et la pompe est arrêtée
• Connexion de la ligne veineuse à l’aiguille veineuse
• Redémarrage de la pompe à sang à 100ml/min, puis augmenter le débit selon la prescription médicale.
• Anti coagulation, injection faite dans le site de ponction artériel
• IDE retourne  le dialyseur, côté artériel vers le haut
• Saisir les paramètres de dialyse sur le générateur
• Vérification des valeurs des pressions artérielles et veineuses et retranscription des valeurs sur les feuilles de surveillances
• Contrôle de la pression artérielle et des pulsations
• Vérification de l’état général du patient (pas de signe de malaise, bonne installation avec sécurité et confort).

Surveillance  du patient : complications et risques

L’IDE est présent tout le long de la séance et doit avoir une attitude  rassurante et sécurisante  auprès du patient.

Tout ce qu’il effectue doit être relevé sur la feuille de surveillance de dialyse du patient, il effectue une surveillance horaire de la TA, des pulsations, des paramètres du générateur, de l’abord vasculaire et réagit aux éventuelles alarmes.

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