Les médicaments de l'hémostase

LES MEDICAMENTS DE L’HEMOSTASE

I / LES ANTI-AGREGANTS PLAQUETTAIRES

Définition : Les anti-agrégants sont des médicaments anti-thrombotiques qui agissent en empêchant l’agrégation des plaquettes => inhibition de la formation du « clou » plaquettaire

Ils prolongent le temps de saignement

Ils sont utilisés par voie orale

Délai d’action : 3 à 5 jours

Rappel :

La formation du caillot sanguin se déroule en 2 étapes :

        – L’agrégation plaquettaire : formation d’un amas de plaquettes sur le site de la lésion vasculaire. Les plaquettes ainsi accolées les unes aux autres vont former un clou plaquettaire pour colmater la brèche du vaisseau

        – La coagulation : elle aboutit à la formation de fibrine (protéine filamenteuse) qui consolide le clou plaquettaire et qui forme ainsi un caillot sanguin stable => arrêt du saignement

Indications :

Les anti-agrégants ont pour indications principales :

     -La prévention secondaire des accidents thrombo-emboliques après un premier accident ischémique (myocardique ou cérébral)

     -La prévention des événements liés à l’athérosclérose : prévention de l’infarctus du myocarde et prévention des AVC

Médicaments[pic 1]

-Acide acétylsalicylique (Aspirine) = AAS (Kardégic® ou autre)

         75 à 300 mg/jour en 1 prise

-Le clopidogrel (Plavix®), le prasugrel (Efient®)

         Dose de charge puis 1 prise/jour

-Le dipyridamole (Cleridium®, Persantine®)

         300 mg/jour en 2 à 3 prises

-La ticlopidine (Ticlid®)

         250mg 2x/jour

Effets indésirables :

Les principaux sont : Troubles digestifs

                                Syndrome hémorragique (épistaxis, gingivorragies, hémorragie digestive)

                          Troubles hématologiques (neutropénie, thrombopénie)

Intéractions :

Le risque de saignement va être majoré en cas d’association avec : un autre anti-agrégant plaquettaires

                                                                       une héparine

                                                                             un anti-coagulant oral

                                                                             un thrombolytique

Toute association de ce type doit amener à une surveillance clinique et biologique accrue

Prundence en cas d’association avec un AINS    (risque hémorragique + élevé, surveillance + importante)

Contre-indications

Ces médicaments ne doivent pas être utilisés en cas de :

     -Syndrome hémorragique

     -Trouble de la coagulation

     -Antécédent de trouble hématologique (thrombopénie, neutropénie, agranulocytes)

     -Lésion susceptible de saigner (ulcère gastro-duodénal  – AVC hémorragique)

     -Grossesse et allaitement

II / LES ANTI-COAGULANTS INJECTABLES

Définition :

Les héparines sont des produits naturels (longues chaines de poly-saccharines sulfatés) ayant de puissantes propriétés anti-coagulantes et utilisée par voie injectable

Il existe  3 classes d’anti-coagulants injectables

- Les héparines standard non fractionnées (HNF)

-Les héparines de bas poids moléculaires (HBPM)

-Les nouveaux anti-thrombotiques

Les propriétés pharmacocinétiques des différentes héparines sont résumées dans le tableau suivant

[pic 2]

•Mode d’action

L'essentiel de l'activité des héparines consiste à rendre plus rapidement active la molécule d'anti-thrombine (AT) qui neutralise la thrombine => retard de coagulation

Les nouveaux anti-thrombotiques ciblent une étape spécifique de la coagulation: inhibition du facteur Xa ou inhibition directe de la thrombine (facteur IIa)

•Efficacité

Compte tenu de la grande variabilité de réponse individuelle, un traitement par HNF à doses curatives doit être surveillé de façon quotidienne par le temps de céphaline activée (TCA)

Un traitement par HBPM ne nécessite aucune surveillance de son efficacité (l’effet anti Xa dépend de la dose et de la fonction rénale)

Rq : dans certains cas (syndrome inflammatoire, IR, poids éloigné de la normale…) on mesure l’activité anti-Xa

•Surveillance :

La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est une complication très rare qui nécessite l’arrêt immédiat du TTT

Il est donc indispensable de réaliser une numération plaquettaire :

        -avant le TTT (afin de déterminer le taux de plaquettes de base)

        -Puis 2 fois par semaine pendant les 3 premières semaines et une fois par semaine si le TTT est prolongé

•Indications :

Les héparines ont pour indications principales:

 -la prévention du risque thrombo-embolique post-opératoire (chirurgie générale, orthopédique, oncologique)

 -le traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse (TEV), de l'embolie pulmonaire

 -les syndromes coronariens aigus et l'angioplastie

 -autres: thrombose veineuse profonde, circulation extra-corporelle, grossesse

Les héparines standard non fractionnées (HNF)

•Propriétés :

L’héparine non fractionné, utilisée depuis plus de 70 ans, est supplantée par les HBPM. Elle reste cependant utilisée en cas d'insuffisance rénale

Il existe 2 spécialités :

     -L’héparinate de sodium : voie IV : TTT curatif

                                          Dosée à 5000 UI/ml, elle s’administre en bolus, puis en perfusion adaptée en                                         fonction du TCA (20 UI/kg/h)

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