Exemple présentation synthétique

Elle est a J…

Il s’agit de Madame DUMONT Gislaine

82 ans

Elle est veuve depuis environ 3 mois, elle a un fils et 2 petits enfants qui résident à perpignan.

Elle est entrée en EHPAD à Maurepas  le 5 janvier 2018 suite à un AVC et le maintien à domicile était difficile.

Madame Dumont est hémiplégique du côté gauche elle est droitière, actuellement, elle est alité ou au fauteuil. Elle a un déambulateur mais a des difficultés à s’en servir car il reste une parésie  au bras gauche.

Elle porte des lunettes pour lire et regarder la télé, une prothèse dentaire en haut, elle a ses vêtements personnels et préfère porter des pantalons.

Elle a des fuites urinaires, elle porte des protections le jour et une protection complète la nuit.

Madame Dumont n’a pas de troubles mnésique , cependant elle est de moins en moins communicante.

En effet depuis la chute et l’hospitalisation de sa voisine de chambre fin juillet Madame DUMONT est triste.

Elle mange peu et a perdu 4 kg en un mois, elle pèse actuellement 54 kg, son  IMC est de 22,2, et son score de l’échelle de NORTON est à 11.

Selon ses antécédents médicaux (hypertension et AVC) on peut déduire que Madame Dumont bénéficie de l’ALD (affectation de longue durée).

Madame Dumont reçoit des appel téléphonique de son fils et ses petits-enfants 1 fois/semaine.

Ce jour (Le 20 septembre) elle présente des signes de pyélonéphrite, un ECBE a été prescrit à 13h avant de débuter le TTT antibiotique.

A 13h20 une prescription de :

• NOROXINE 400mg X 2 par jour
• Numération de Formule Sanguine, CRP, ionogramme, urée, créatininémie et albuminémie
• Faire boire 1,5 l /jour
• Surveillance de la TA, du pouls et de la température 2X par jour
• Surveillance alimentaire et hydrique quotidienne

Les principaux antécédents médicaux de Madame Dumont sont :

• Un AVC en mars 2016
• Une hypertension artérielle traité par LOXEN et stabilisé par le traitement
• Une insuffisance rénale récemment
• Une constipation chronique traité par LACTULOSE

En mars 2016 Madame Dumont a été hospitalisée en service de neurologie suite à un AVC occasionnant une hémiplégie gauche, elle a été transférée par la suite dans un service de SSR, elle a récupérée de la moitié de sa jambe gauche et ne peut toujours pas se servir de son bras gauche.

Elle est rentrée chez elle avec la mise en place de d’aides à domicile, son mari pouvait l’aider.

En Novembre 2017  son mari est décédé, l’aide était insuffisante pour un maintien à domicile. Son fils étant éloigné, Madame DUMONT à fait le choix d’intégrer un EHPAD.

Le 5 janvier Madame DUMONT arrive à L’EHPAD « le doux repos » à Maurepas, elle est en GIR 3 avec un score de 15 sur l’échelle de Norton.

L’utilisation du déambulateur était difficile elle présente une parésie au bras gauche, elle a besoin d’aide pour tous les gestes de la vie quotidienne.

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