VAE BAC PRO Commerce

Nom de famille :

Nom d’usage :

Prénom :

Numéro de la demande :

(Reprendre le numéro qui figure sur l’accusé de réception du livret 1)

Académie de Lyon

Validation des Acquis de l’Expérience

LIVRET 2

Diplôme visé

Type :

(Exemple : BREVET PROFESSIONNEL)

Intitulé exact :

(Exemple : COIFFURE option STYLISTE VISAGISTE)

OBLIGATOIRE : Signer la déclaration sur l’honneur et insérer une copie du courrier de recevabilité

Réservé à l’administration

Date réception : / / 201..

• Décision de recevabilité jointe

Cachet de l’administration

NB : ce livret 2 doit être déposé moins d’un an après la décision de recevabilité.

Votre identité

• Vous-même

0 Madame 0 Monsieur Votre nom usuel :

Écrire en capitales ; nom marital pour les femmes mariées

Votre nom de famille :

Vos prénoms :

dans l’ordre de l’état civil

Votre nationalité :

Votre pays de naissance :

Votre commune de naissance : Arrondissement :

Département : Votre date de naissance : / /

si naissance en France ; 99 dans les autres cas

• Votre adresse

Adresse :

Code postal : Commune :

Tél. domicile Tél. professionnel

Tél. mobile Télécopie

Votre mél

Tout changement d’adresse doit être communiqué par courrier au DAVA

DAVA – 15 avenue Lacassagne – CS 73726 - 69424 LYON CEDEX 03

Contenu de ce livret

(Vérifiez que les éléments suivants figurent dans votre livret et inscrivez en le nombre)

Documents

codification

nombre

Déclaration sur l’Honneur D 1

Copie du Courrier de Recevabilité VAE C 1

Fiche(s) descriptive(s) de votre Parcours P …

Fiche(s) descriptive(s) de(s) l’Organisation(s) O n° 1

O n°... …

Fiche(s) descriptive(s) de(s) Emploi(s) O n° 1 E n° 1

O n°… E n°…. …

Fiches descriptives des Activités O n° 1 E n° 1 A n° 1

O n°… E n° ... A n°... …

Si besoin

Annexes

Nom :

(ex : Organigramme de l’entreprise)

Nom :

X n° 1

X n°… …

Déclaration sur l’Honneur - D

Je, soussigné(e)

(votre nom et prénom)

déclare sur l’honneur :

 présenter dans le présent livret mes activités dans le cadre d’une demande de validation des acquis de mon expérience pour le diplôme suivant (type et intitulé exact avec la dominante ou l’option éventuelle) :

 choisir comme langue(s) vivante(s) :

 confirmer l’exactitude de toutes les informations figurant dans le présent livret.

Fait à , le / / 201

Signature du candidat :

Les services académiques se réservent la possibilité de vérifier l’exactitude de vos déclarations. En cas de fausses déclarations, l’obtention du diplôme vous sera refusée, et l’administration sera tenue de déposer plainte contre vous.

La Loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations :

“Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques. Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45.000 euros d’amende.” (code pénal, art. 441-1)

“Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est

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