Analyse de la pratique professionnelle : sortie contre avis médical

JAMMERBUND Emilie        Semestre 3/Stage 3        IFSI FORBACH

ANALYSE DE LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE

LA SORTIE CONTRE-AVIS MEDICAL

1. Lieu :

Je suis étudiante en deuxième année de soins infirmiers et je suis actuellement en stage en unité de soins intensifs en cardiologie pour une durée de 7 semaines. C’est un service de médecine, dont les modes d’entrées sont diverses : directement dans le service (SMUR, médecin traitant), par transfert d’un autre établissement ou lors d’une consultation en cardiologie, même si le mode d’entrée le plus courant reste via le service des urgences. Les patients présentent diverses pathologies : œdème aigu du poumon, infarctus du myocarde, angor, embolie pulmonaire, arythmie (TACFA, ACFA, BACFA) ainsi que décompensation cardiaque et insuffisance cardiaque.

Les modes de sorties sont aussi diverses soit un retour à domicile est programmé, ou soit il est transféré dans un autre établissement, parfois il peut être lié au décès du patient mais dans les cas les plus fréquents le patient passe en service de cardiologie.

Le service d’unité de soins intensifs en cardiologie contient 6 BOX. Les BOX ne contiennent ni salle de bain, ni toilettes. Les patients sont mis sous scope dès leur arrivée et ceux jusqu’à leur départ, 24 heures sur 24. Les paramètres vitaux tels que la tension artérielle et la saturation en oxygène sont contrôlés toutes les 2 heures.

1. Présentation de la situation vécue :

La situation s’est déroulée le lundi 23 novembre 2020 alors que j’étais en poste d’après-midi.

L’une des deux infirmières avec qui je travaille ce jour-là reçoit un appel en provenance du service des urgences, qui l’informe qu’une jeune femme va être transférée au sein de notre service vers 14 heures.

C’est une jeune femme, âgée de 31 ans, élève aide-soignante, arrivée au service des urgences adressée par son médecin traitant pour douleurs thoraciques avec irradiation costale gauche depuis la veille non soulagée par TRAMADOL. Elle présente des antécédents de tabagisme actif et de thrombose veineuse profonde.

Il est un peu plus de 14 heures quand les brancardiers passent la porte avec une jeune femme allongée dans un lit, somnolente et déjà scopé.

A son arrivée dans le service, le médecin cardiologue de garde suspectait une embolie pulmonaire dont il a finalement rapidement confirmé le diagnostic avec la suspicion d’un infarctus pulmonaire.

Avec l’aide-soignante et les infirmières nous l’avons donc pris en charge, nous l’avons installé dans le BOX n°3. Comme pour chaque admission, nous avons réalisé un électrocardiogramme, nous l’avons mis sous scope ainsi que pris les paramètres vitaux (tension artérielle, saturation en oxygène, température…). La patiente se pliait de douleurs dans le lit. Après avoir terminer à aider la patiente à s’installer, elle nous demande de prévenir sa mère de son transfert en unité de soins intensifs en cardiologie, puisqu’elle n’avait plus de batterie sur son smartphone. Au bout du fil du téléphone, sa maman nous indique qu’elle déposera des affaires à l’accueil vers 19 heures, puisque les visites étant interdites le temps que nous n’avions pas le résultat du test PCR concernant le COVID-19. Elle nous demande si c’est possible de parler avec sa fille. Nous transférons donc l’appel sur le téléphone du BOX.

Quelques instants plus tard, le médecin vient voir la patiente pour lui apprendre le diagnostic de sa maladie. Il lui explique qu’elle va devoir rester alitée pour le moment, suivre un traitement antithrombotique au nom de XARELTO, ainsi que porter des bas de compression.

La patiente lui explique qu’elle souhaite partir contre avis-médical, puisque pour elle, elle peut tout aussi bien suivre ce traitement à la maison. Le médecin de garde s’entretient plusieurs minutes avec elle, essayant de comprendre les raisons de la patiente. Il finit par accepter sa demande. La cadre de santé du service et les infirmières vont aussi s'entretenir plusieurs minutes avec elle mais ont fini par accepter son départ contre l’avis du médecin. Nous avons donc appelé sa mère afin de la prévenir du départ de sa fille, qui a essayé de l’en dissuader mais en vain.

Malgré sa sortie contre-avis médical, le médecin cardiologue de garde à organiser le retour à domicile de la patiente. Les infirmières ont donc réservé une ambulance en transport couché en raison de la contre-indication de son lever. Le médecin a également réalisé une ordonnance avec le traitement à suivre et une seconde pour les bas de compression dont l’une des deux infirmières a pris les mesures.

1. Remarques, questionnement :

Je vais en premier lieu me questionner sur qu’est-ce que l’embolie pulmonaire et les différentes conséquences que cette pathologie peut engendrer. Puis dans un second temps j’aborderai la sortie contre avis-médical sous plusieurs angles, avec un apport sur la communication verbale et non-verbale et la relation soignant-soigné afin de répondre à mon questionnement : comment réagir face à une demande de sortie contre avis médical ?

1. Analyse : recherche de connaissances appropriées, proposition d’hypothèse :

L’embolie pulmonaire :

L’embolie pulmonaire est une oblitération brusque du tronc ou d’une branche de l’artère pulmonaire par un corps étranger circulant = embole. En général l’embole est un thrombus qui a migré à partir d’un caillot d’une thrombose veineuse profonde jusqu’à l’artère pulmonaire ou une de ses branches qu’il va obstruer.

L’embolie pulmonaire n’est pas une maladie mais une complication, c’est une urgence vitale !

Les signes cliniques sont multiples : démarrage brutal avec des douleurs thoraciques brutale, le plus souvent latéralisée et basale (diaphragme), constrictive, en étau, en coup de poignard, dyspnées à type de polypnée, angoisse, pâleurs et sueurs, tachycardie, cyanose par hypoxémie, syncope par diminution de la perfusion cérébrale.

Au bout de 24 à 36 heures, il peut y avoir l’apparition de fièvre, hémoptysie suite à l’infarctus pulmonaire. L’infarctus pulmonaire se définit comme une atteinte parfois irréversible de certains tissus pulmonaires, consécutive à l’arrêt de la circulation sanguine au niveau de l’une des branches de l’artère pulmonaire, qui irrigue les poumons. L’ischémie, c’est-à-dire l’arrêt de la circulation sanguine, est à l’origine d’une anoxie (arrêt de l’apport en oxygène pour les cellules) et d’une mort progressive et rapide des cellules pulmonaires touchées. Les tissus pulmonaires endommagés présentent alors un état de nécrose plus ou moins important selon l’importance de l’ischémie.

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