Démarche clinique

DÉMARCHE CLINIQUE

Présentation de la structure d’accueil :

Je suis actuellement dans un service de Médecine pendant ce stage qui contient 30 patients.

Le service est divisé en trois secteurs, le secteur 1 qui contient 10 patients, le secteur 2 qui contient 10 patients et le secteur 3 qui contient également 10 patients.

La durée de séjour moyenne est de 15 jours.

Ce service accueil des patients avec différentes pathologies comme les embolies pulmonaires, des décompensations cardiaques, des pneumopathies, des AVC, …

Aujourd’hui je suis dans le secteur 1 et je vais m’occuper de ma patiente.

Présentation synthétique du patient :

Mme P. est une femme de 82 ans, née le 28/02/1940. Elle mesure 162 cm et pèse 54,3 kg. Son IMC est de 20,7 donc elle a une corpulence normale.

MTEVD :

 Maladie / Motif d’entrée :

Mme P. est entrée dans le service de médecine le 20/05/2022 pour une insuffisance respiratoire aiguë sur fractures costales.

 Traitements :

- 3 gouttes de Laroxyl 40 mg/mL (1 – 0 – 1) Antidépresseurs (Syndrome anxiodépressif)

- Apixaban 2,5 mg (1 – 0 – 1) Antithrombotique (Fibrillation auriculaire + diabète + AVC)

- Oramorph 20 mg/mL (8 gouttes si besoin). Opioïde (algique +++)

- Morphine LP 10 mg (2 – 0 – 2) Antalgique (douleur fracture costale)

- Movicol (1 – 1 – 0) Laxatif (constipation dû à la prise de morphine)

- Seresta 50 mg (0 – 0 – 1) Anxiolytique (Syndrome anxiodépressif)

- Eupantol 20 mg (0 – 0 – 1) Protecteur gastrique

- Paracétamol 1000 mg (1 à 00h, 1 à 6h, 1 à 12h, 1 à 18h) Antidouleurs

- Ramipril 2,5 mg (1 – 0 – 0) Antihypertenseurs (Cardiopathie hypertensive et ischémique)

- Sitagliptine 100 mg (0 – 0 – 1) Antidiabétique (Diabétique non insulino dépendant)

- Ultibro Breezhaler 85 ug/43ug (1 – 0 – 0) Adrénergique + anticholinergique (BPCO)

- Aérosol sous air :

° Atrovent 0,5 mg / 2 mL (7h, 15h, 23h Anticholinergique (BPCO)

° Ventoline 5 mg (7h, 15h, 23h) Adrénergique (BPCO)

 Vécu : Les antécédents de Mme P sont : Cardiopathie hypertensive et ischémique, fibrillation auriculaire, BPCO, diabète non insulino dépendant, syndrome anxiodépressif et AVC ischémique avec thrombectomie. Supporte bien l’hospitalisation, se plaint beaucoup de douleur au niveau des côtes.

 Environnement : Mme P est veuve depuis 47 ans, elle vit seule mais a un fils à proximité qui est son aidant principal et sa personne de confiance. Elle a 5 enfants dont un fils décédé. À domicile, elle marche seule avec une canne ou un déambulateur, elle a une infirmière à domicile deux fois par jour pour les traitements. Elle a également une aide à la toilette deux fois par semaine, pour les courses son fils s’en occupe et au niveau du ménage elle a une aide-ménagère qui vient une fois par semaine mais qui est absente sans raison depuis trois semaines maintenant.

 Devenir :

° Court terme : Réussir à maintenir son peu d’autonomie et gérer la fracture costale

° Moyen terme : Transfert dans un SSR pour retrouver son maximum d’autonomie

° Long terme : Retour à domicile

Planification des soins :

Poste du matin (7h – 14h) le 23/05/2022 :

HEURE ACTIONS RÉSULTATS ACTEURS

7h00 Transmissions avec l’équipe de nuit Pas de demande particulière pendant la nuit IDE / AS

7h15 Prise des constantes Les constantes de Mme P sont dans les normes, l’objectif de 90% de saturation en oxygène a été atteint. AS

7h30 Administration des médicaments + aérosols Mme P arrive à prendre ses médicaments seules mais il faut l’aider pour lui donner dans la main. L’aérosol se passe bien, Mme P enlève le masque une fois qu’il est terminé IDE

8h30 Distribution des petits-déjeuners Mme P mange seule mais peu il faut donc la solliciter à manger ASH / AS

10h00 Aide complète toilette au lit + coiffure + lever au fauteuil Mme P nous aide à laver son visage et sa poitrine, elle a besoin d’aide pour le reste du corps. Elle arrive à tenir sur ses jambes avec de l’aide pour se mettre au fauteuil AS / IDE

12h00 Administration des médicaments Mme P arrive à prendre ses médicaments seules mais il faut l’aider pour lui donner dans la main. IDE

12h15 Distribution

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