Questionnaire Pour démarche De Soins

QUESTIONNAIRE

Bonjour,

Je suis élève Auxiliaire de Puériculture, et dans le cadre de ma formation, je dois effectuer une démarche de soin sur un enfant de la crèche. J’ai choisie de prendre votre enfant si vous l’accepter. Afin de mener au mieux mon dossier, j’aurai besoin de quelques renseignements sur vous, votre enfant et son environnement.

I GROSSESSE ET ACCOUCHEMENT:

- Comment s’est déroulée votre grossesse :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

- Comment s’est déroulé votre accouchement (forceps, problème particulier à la naissance) :………………………………….

- A combien de semaine est-il né : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................

- Date de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................................

- Comment (césarienne/voie basse) et ou avez-vous accouché : ………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- Score d’Apgar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Quels sont ses antécédents médicaux : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- A-t’il eu des antécédents chirurgicaux : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Son mode d’alimentation à la naissance (allaitement, type de lait…) : ………………………………………………………………………………………….

- Combien pesait et mesurait t’il à la naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- Quel était son périmètre crânien : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

II VACCINS :

- Ses vaccins sont-il à jours (lesquels) : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...............

- Quels sont les prochains vaccins qu’il devra faire : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

III VIE A LA CRECHE :

- Moyen de garde précédent : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- A quel âge est-il rentré en crèche : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- Quel a été son moyen de garde avant la crèche : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Comment c’est passé son adaptation à la crèche : …………………………………………………………………………………………………………………………………………

- La séparation à t’elle été difficile : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Modalité d’accueil de l’enfant à la crèche (contrat, jours, heure…) : ……………………………………………………………………………………………...

IV VIE FAMILIALE :

- Prénom des deux parents : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- Profession des deux parents : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

- Date de naissance des deux parents : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- Situation familiale (concubinage, mariés…) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

- A-t-il des frères et sœurs (prénoms et âges, classe) : …………………………………………………………………………………………………………………………………..

- A combien de temps habitez-vous de la crèche : …………………………………………………………………………………………………………………………………………...

- Quel

...