Démarche de soins en hôpital

Fernandes                                                                                                                                                 22/02/17

Eva

ESI 2ème année

Démarche de soins

Présentation du patient et motif d’hospitalisation :

Madame M chambre 169, née le 10/06/1947 (69 ans) est entré en médecin interne le 10/10/16 pour une altération de l’état général, des négligences à domicile et des troubles cognitifs dans un contexte de maladie de Parkinson.

Il mesure 1,74m pour un poids de 60,6 kg (IMC 20.2kg/m2)

Antécédents médicaux :

• Hypothyroïdie traitée par Glimepiride, Metformine et Novorapid en fonction du protocole.
• Hypertension artérielle traité par Almodipine.
• Maladie de Parkinson idiopathique depuis 2007 traité par
• Troubles cognitifs

Antécédents chirurgicaux :

• Cholécystectomie
• Coronarographie stentée à droite

Allergie 

• Aucune allergie connue

Recueil de données complémentaires :

Madame M est marié, retraité, elle travaillait dans la fonction publique. Elle vit en appartement au 2ème étage avec ascenseur à Charenton le Pont et a 2 enfants.

Il est pris en charge à 100% par la sécurité sociale, sa personne de confiance est sa femme et son médecin traitant est le Dr ELAOUF à Charenton.

Il a besoin d’une aide partielle pour la douche et pour l’accompagner aux toilettes ou le changer car il est hémiplégique du côté droit. Il dispose d’un fauteuil et fait la plupart de ses transferts seul malgré le risque de chute. Il y a une prescription d’une barrière au lit et il a des séances de kinésithérapie et d’ergothérapie tous les jours et une séance d’orthophonie par semaine.

Il a un régime normal haché, liquide, contrôlé en glucides, en ce qui concerne l’élimination il porte une protection jour et nuit car il incontinent.

Il présente une aphasie de Broca (Vu avec l’externe le 23/01)

Sur le plan du comportement, parfois il peut avoir des sautes d’humeur si tout ne se passe pas comme il le souhaite.

Il a souvent de fortes diarrhées traitées par Tiorfan et des vomissements ;

Sa femme et ses enfants viennent lui rendent visite régulièrement.

Histoire de la maladie :

Le 08/11/16 vers 20h30 chute en se rendant aux toilettes à domicile. Il parle encore mais se dit fatigué et va se coucher vers 21h.

Le 09/11 :

• Vers 06h sa femme l’entend tomber en essayant de sortir du lit, à l’arrivée il est mutique et est hémiparétique à droite.
• Vers 6h35 sa femme appelle les pompiers.
• Vers 7h35 arrivé à la Pitié Salpétrière aux Urgences Cérébro-Vasculaires. Un diagnostic est posé pour un AIC gauche. Suite à cela les médecins ont envisagé une thrombolyse. Elle ne sera finalement pas faite car le temps était écoulé.

Du 09/11 au 17/11 hospitalisé aux urgences pour surveillance de l’état général.

Le 17/11/16 transféré en SSR à Marguerite Bottard pour une rééducation.

Les besoins perturbés :

Monsieur Ghezali se lève seul, sans appui alors qu’il n’est pas stable lorsqu’il marche, il marche en chaussettes, met les barrières mais il essaye de les escalader ce qui lui a valu certaines chutes la dernière datant du 25 janvier, le médecin lui a prescrit une barrière au lit : le besoin d’éviter les dangers est donc altéré.

Il a une mobilité réduite due à son membre inférieur droit, il dispose d’un fauteuil pour effectuer ses déplacements et a besoin d’aide pour les transferts. Il a des séances de kinésithérapie et d’ergothérapie tous les jours sauf le week-end pour la rééducation : le besoin de se mouvoir et maintenir une bonne posture est altéré.

Il nécessite de l’aide pour s’habiller et se déshabiller du fait de sa mobilité réduite : le besoin de se vêtir et de se dévêtir est perturbé.

Il a besoin d’une aide partielle pour se laver en raison de son hémiplégie droite : le besoin d’être propre et de protéger ses téguments est altéré.

Mr G porte une protection car il a une incontinence partielle : le besoin d’éliminer est altéré.

Il s’exprime difficilement car il a une aphasie de Broca pour cela il à une séance d’orthophonie par semaine pour la rééducation du langage : le besoin de communiquer est altéré.

Il passe la plupart du temps dans son lit. Sa femme lui rend visite un jour sur deux : le besoin de s'occuper en vue de se réaliser est altéré.

Il ne s'investi pas dans la vie à l’hôpital : le besoin de se recréer est altéré.

Jugement clinique et actions :

• Accident ischémique cérébral

• Est traité par :

• KARDEGIC (160 mg), 1 sachet le matin, poudre Orale, Antiagrégant plaquettaire utilisé dans le but de prévenir les récidives des maladies Cardio-Vasculaire (ici AVC).  Effets Indésirable : Gastrite, douleurs abdominales, hémorragie digestive
• TAHOR (40mg) 1 cpr/soir : Hypolipidémiant utilisé dans la prévention de récidives de maladies cardiovasculaires (Ici AVC) Effets Indésirable : Constipation, trouble de la digestion et de la régulation gastrique
• BISOCE (1.25mg), 1 cpr/matin : Bétabloquant utilisé pour le cas d’une insuffisance cardiaque dans un cas de post AVC. Effets Indésirable : Douleurs Stomacales, Nausées, vomissements. Contre la récidive de l’AVC

• Altération de la mobilité

• Résultats attendus : s’assurer du bien-être, de la position (confort) du patient
• Rôle propre

• Aide à l’installation du patient au lit ou au fauteuil tout en préservant l’autonomie
• Satisfaire ses besoins (laisser à porter de mains la sonnette…)
• Information au patient par rapport à sa mobilité et les risques encourue

• Rôle en collaboration

• Mobilisation du patient avec le kinésithérapeute : mobilisation de toutes les articulation et travail de l’équilibre.

• Critères d’évaluation

• Satisfaire ses besoins

• Risque de chute

• Résultats attendus : absence de chute
• Rôle propre

• Mettre la sonnette et le reste à disposition
• Mettre le lit au plus bas
• Information concernant sa mobilité
• Etre présent dans les transferts
• Libérer l’espace dans la chambre et le passage (éviter l’encombrement)

• Rôle prescrit

• Prescription de barrière car hémiplégie et chute à répétition

• Rôle en collaboration

• Mobilisation du patient avec l’ergothérapeute, rééducation d’autonomie et réadaptation des actes de la vie quotidienne avec des conseils

• Risque d’escarre

• Résultats attendus : pas d’escarre
• Rôle propre

• Effleurage au niveau des points d’appui
• Vérifier l’état cutané (Pas de rougeur)

• Rôle en collaboration

• Mobilisation

• Critère d’évolution

• Pas de signes d’escarre au niveau des points d’appui (Talon et sacrum)

• Risques thromboembolique

• Résultats attendus : pas de phlébite ou de thrombose
• Rôle propre 

• Informer le patient
• Vérifier l’état cutanée (rougeur, chaleur, douleur, inflammation et perte du ballant du mollet)

• Rôle prescrit

• Lovenox 4.000UI/0.4, 1 seringue à 18h e prévention : Anticoagulant
• Bilan sanguin pour vérifier le taux de plaquette car risque de thrombopénie. Au dernier bilan le 28/12/16 le taux de plaquette était normal 235x10*9/l

• Altération de la fonction d’élimination liée à son incontinence urinaire et fécale.

• Résultats attendus : confort et bien être du patient
• Rôle propre et en collaboration

• Change régulier de la protection

• Risque de trouble de la glycémie liée à son diabète

• Résultats attendus : pas d’hypo ou d’hyperglycémie (0.80 à 1.20g/L)
• Rôle propre :

• Surveillance HGT trois fois par jours

• Rôle en collaboration :

• Surveillance alimentation

• Rôle prescrit :

• Glimepiride 1MG, 1CPR le matin. Effets indésirables : Hypoglycémie
• Metformine 1G, 1 CPR matin, midi et soir. Effets indésirables : diarrhée et nausées.
• Novorapid flexpen 300UI/3ML en fonction du protocole : Insuline. Effets indésirables : Hypoglycémie

• HGT ce jour :

• 8h :
• 12h :

• Risque de douleur

• Résultats attendus : pas de douleurs
• Rôle propre :

• Evaluation de la douleur

• Rôle prescrit :

• Paracétamol 500MG, 2CPR matin, midi et soir : Antalgique de pallier 1. Effets indésirables : Baisse du taux des plaquettes

• Risque de diarrhée

• Résultats attendus : pas de diarrhée
• Rôle propre :

• Surveillance de l’hydratation du patient
• Evaluation de la douleur

• Rôle prescrit 

• Tiorfan 100MG, 1 gélule matin, midi et soir si besoin : Antidiarrhéique. Effets indésirables : céphalées.

• Risque hypertension artérielle

• Résultats attendus : pas d’hypertension
• Rôle propre :

• Surveillance de la tension artérielle matin, midi et soir car l’hypertension est un facteur de risque d’avc et donc de récidive.
• Surveillance des effets indésirable de l’almodipine (Somnolence, vertiges, céphalées et palpitation)

• Rôle prescrit 

• Almodipine 5MG, 1 gélule le soir

• Ce jour :

• Tension :
• Pouls : 

• Risque dépression dû à son AIC

• Résultats attendus : pas de dépression
• Rôle propre :

• Rassurer le patient
• Bienveillance
• Préserver son autonomie

• Rôle prescrit 

• Fluoxetine 20MG, 1CPR à 8H : Antidépresseur. Effets indésirables : diarrhée, vertiges, somnolence, confusion et dépression.

• Risque de nausées et de vomissement

• Résultats attendus : pas de nausées et pas de vomissement
• Rôle propre :

• Evaluation de la douleur

• Rôle prescrit :

• Primperan 10MG, 1CPR : Antiémétique. Effets indésirables : diarrhée, vertiges, somnolence et confusion.
• Lansoprazole 30MG, 1 CPR le matin : Protecteur gastrique. Effets indésirables : diarrhée, confusion, somnolence, nausées et maux de têtes.

• Risque de déshydratation du au diarrhée à répétition et au vomissement

• Résultats attendus : pas de déshydratation
• Rôle propre :

• Surveillance des premiers signes de déshydratation (soif, bouche et langue sèche, fatigue, somnolence et une perte d’appétit)

• Rôle prescrit 

• Bilan sanguin : le ionogramme permet de voir le chlore et l’hyperchlorémie est un signe de déshydrations. Au dernier bilan du 28/12/16 le chlore était à 99mmol/l donc normal (normes : 95-105)
• Magnespasmyl 47 ,4 MG, 2CPR matin et soir : Magnésium. Effets indésirables : diarrhée et douleurs abdominale.

• Risque de fausse route

• Résultats attendus : pas de fausse route
• Rôle propre :

• Surveillance lors des repas

• Rôle en collaboration :

• Régime alimentaire vu avec l’orthophoniste

• Sommeil altéré

• Résultats attendus : sommeil reposant
• Rôle propre :

• Rassurer le patient
• Voir avec le médecin

Devenir du patient :

Dans les jours qui viennent, il est envisagé un retour à domicile.

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