Recueil de données

UE 3.1 : Le recueil de données.

État – civil :

Mme P, femme, 98 ans, française, née le 09/02/1920, veuve.

Date et motif d’entrée en EHPAD :

Non renseignée mais supposition : Désorientation, incapacité à vivre seule.

Présentation :

• Physique :

Femme âgée de 98 ans, 56,4 kgs, 1m50, sans appareil auditif, se déplace à l’aide d’un déambulateur, ne porte pas de lunettes, continence fécale, légère incontinence urinaire.

• Sociale et environnementale :

3 enfants, possède une mutuelle, veuve, très proche de sa famille depuis son enfance, était très proche de son mari. Ancienne couturière, très à l’affut de la mode. Adorait regarder des opéras, possédait une carte d’abonnement. Faisait souvent du shopping.

• Psychologique :

Très anxieuse, n’a pas de mémoire à court terme, possède une mémoire à long terme, peur de la solitude, pleure souvent, peur de la solitude.

• Culturelle :

Française, née dans le sud.

• Spirituelle :

Athée.

Allergies :

Iode, découvert en 2017.

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

Dépression, ostéoporose, phlébite, prolapsus génital, fracture cdf.

Pose d’une pth suite à la fracture, hystérectomie suite au prolapsus.

Histoire de son entrée :

La mort de son mari en 2012, des suites d’une longue pathologie, a engendré une dépression qu’elle a surmonté avec sa famille. Se gérait tout de même sans aide extérieur.

Des troubles cognitifs ont été découvert progressivement et la mise en place d’aide à domicile a vu le jour. Son état se dégradait, le placement s’est décidé par sa famille.

État clinique du patient :

Patient ayant de la gonarthrose, de hta et des troubles cognitifs légers. Assez anxieuse, ayant des angoisses nocturnes due à son sentiment de solitude.

Traitements actuels :

Daflon :500mg, matin et soir, quotidien, pour ses antécédents de phlébite.

Effexor : 75mg, matin, quotidien, pour ses antécédents de dépression.

Tanakan : 40mg, matin, midi et soir, quotidien, pour son hta.

Niveau AGGIR :

GIR 2.

Habitudes de vie :

Non renseignée.

Devenir de la personne :

Maintenir son autonomie physique, tenter de résoudre son problème de solitude.

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